Sesja 1. HTA w realiach ograniczonych zasobów – doświadczenia polskie

Sesja plenarna Agencji Oceny Technologii Medyczych (AOTM).
W trakcie sesji plenarnej przedstawione zostaną ostatnie dokonania w zakresie rozwoju Oceny Technologii Medyczych (HTA) w Polsce. Polska droga do utworzenia Agencji HTA, podobnie jak to miało miejsce w krajach naszego regionu, była z jednej strony dość „kręta”, z drugiej zaś proces ten był bardzo dynamiczny. Do sierpnia 2009 roku Agencja działała w myśl zarządzenia Ministra Zdrowia z 1 września 2005 roku i zajmowała się głównie wydawaniem rekomendacji dla technologii medycznych zleconych przez Ministerstwo Zdrowia. Jako że Agencja powołana była zarządzeniem, a zatem aktem normatywnym niższego rzędu, jej rola w systemie była dość niejasna, a funkcje i zadania zbyt, jak podkreślało wielu ekspertów, zależne od woli Ministra Zdrowia. Niewątpliwym sukcesem była zmiana stanu prawnego Agencji, która to zyskała osobowość prawną, na mocy ustawy z dnia 25 czerwca 2009 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz o cenach. Ustawowe umocowanie AOTM w systemie świadczeń zdrowotnych w Polsce znacząco wzmocniło rolę i zadania Agencji.
Sesja plenarna dedykowana AOTM pozwoli na zaprezentowanie polskiej drogi do agencji HTA z uwypukleniem jej obecnych zadań oraz osiągnięć, w tym także tych na arenie współpracy międzynarodowej. Polskie doświadczenia będą skonfrontowane z doświadczeniami innych krajów naszego regionu. Ważkim elementem sesji będzie porównanie zadań i osiągnięć polskiej agencji w stosunku do rozwiązań z innych krajów, gdzie przyjęto inny model funkcjonowania agencji HTA (szczególnie tzw. agencji ciężkich, jak HAS czy NICE).
top

Sesje 2 i 3. Sprawiedliwość i opieka zdrowotna:

• Ograniczenia dostępu do podstawowych świadczeń zdrowotnych
• Etyczne podstawy reform systemów ochrony zdrowia

Nasze potrzeby zdrowotne rosną znacznie szybciej niż możliwości i środki ich zaspokojenia. Dzieje się tak z kilku powodów: (1) żyjemy coraz dłużej, (2) wskutek niewłaściwych warunków środowiskowych i stylu życia rośnie liczba rozpoznawanych i leczonych chorób, (3) postęp technologiczny w medycynie dostarcza coraz nowszych i coraz bardziej kosztownych metod i środków diagnostycznych i terapeutycznych. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne nie wystarcza już, aby zagwarantować każdemu obywatelowi bezpośredni i łatwy dostęp do opieki lekarskiej. Ponieważ koszty ochrony zdrowia publicznego, rozpoznawania i leczenia chorób nieustannie rosną, żadne nawet najbardziej rozwinięte pod względem ekonomicznym państwo nie jest w stanie zagwarantować swoim obywatelom zaspokojenia wszystkich możliwych indywidualnych potrzeb zdrowotnych.
W tej sytuacji pojawia się konieczność jednoznacznego zdefiniowania zasad sprawiedliwej dystrybucji ograniczonych środków zdrowotnych. Jeśli nie możemy skutecznie zaspokoić wszystkich potrzeb zdrowotnych obywateli, musimy nie tylko powiedzieć, co się komu należy ze wspólnej kasy (koszyk świadczeń zdrowotnych) i jakie są granice leczenia, lecz także musimy moralnie uzasadnić naszą decyzję wyboru takich lub innych zasad rozdziału ograniczonych zasobów.
Nie istnieje jedna tylko powszechnie uznana teoria sprawiedliwości, którą można by skutecznie zastosować w sytuacji rozdziału ograniczonych środków zdrowotnych. Niektórzy filozofowie podkreślają, że główną moralną zasadą polityki zdrowotnej powinien być swoiście rozumiany egalitaryzm (wszyscy mamy równe prawo do zaspokojenia naszych potrzeb zdrowotnych, a społeczeństwa egalitarne są zdrowsze niż społeczeństwa drastycznie zróżnicowane). Inni kładą nacisk na konieczność zagwarantowania obywatelom dobrego i szczęśliwego życia oraz możliwości osiągnięcia tego, na czym im najbardziej zależy. Spór jest niezwykle złożony i trudny do rozstrzygnięcia. Politycy, lekarze i pacjenci nie mogą go jednak ignorować. Każde bowiem nowoczesne państwo powinno mieć świadomość moralnych podstaw prowadzonej przezeń polityki społecznej i zdrowotnej. Powinno więc ono jasno i wyraźnie sformułować podstawowe zasady i wartości moralne, którymi będzie się kierować w procesie reformowania i doskonalenia swojego systemu opieki zdrowotnej. Wszelka bowiem reforma systemu zdrowotnego będzie skuteczna i udana wtedy i tylko wtedy, jeśli przyniesie ostatecznie więcej dobra niż zła. top

Sesja 4. Ubezpieczenia dodatkowe w ewolucji systemów ochrony zdrowia

W dawnych czasach ludzie posiadali pieniądze, ale medycyna nie miała im wiele do zaproponowania. Często stosowane w minionych stuleciach „technologie medyczne” były nieskuteczne, z pogranicza magii i wierzeń lub wręcz szkodliwe. Dziś na ochronę zdrowia można wydać każde pieniądze i żadnego kraju nie stać na finansowanie najskuteczniejszych technologii medycznych w każdym wskazaniu. Mówi się dziś, że możliwości medycyny przekroczyły możliwości finansowe – stąd słynne zdanie śp. Prof. Zbigniewa Religi, że w Polsce w ramach środków ze składki podstawowej „leczymy wszystkie choroby, ale nie wszystkimi metodami”. Kiedyś dostęp do lekarza i leczenia był przywilejem bogatych, a biedni korzystali z porad znachorów lub nie byli leczeni w ogóle. Wraz z pojawieniem się systemu zabezpieczeniowego typu bismarck’owskiego, z dobrodziejstw medycyny zaczęło korzystać znacznie więcej osób, z biedniejszych warstw społecznych. Wiele prac naukowych wskazuje, że choćby skromne ubezpieczenie zdrowotne za niewielką składkę zdrowotną jest społecznie lepsze niż brak takiego ubezpieczenia w ogóle – choćby przykład Rwandy, gdzie za 7 USD rocznej składki zdrowotnej ubezpieczeni uzyskują dostęp do kilku najważniejszych świadczeń zdrowotnych w koszyku podstawowym. Najbogatsze kraje zwykle nie mają problemu z dostępem do podstawowych i najważniejszych świadczeń zdrowotnych – po prostu stać ich na wiele. W krajach bogatych funkcjonują ubezpieczenia suplementarne, choć często również ubezpieczenia komplementarne, oferujące stosunkowo nieliczne technologie medyczne spoza koszyka gwarantowanego. Natomiast chyba większość krajów średniozamożnych i rozwijających się doświadcza dysproporcji pomiędzy zawartością koszyka świadczeń „gwarantowanych” i wielkością środków z podstawowej składki zdrowotnej. Ta dysproporcja rodzi w systemie różne patologie, m.in.: kolejki, korupcję czy korzystanie z przywileju w dostępie do lekarza. Zlikwidowanie dysproporcji pomiędzy zawartością koszyka świadczeń gwarantowanych, a wielkością środków ze składki podstawowej może się dokonać na 3 sposoby, przez: 1. zwiększenie składki podstawowej dla ubezpieczonych czy „podatku na ochronę zdrowia” w systemie zabezpieczeniowym, 2. wyłączenie drogich i najmniej opłacalnych technologii z koszyka gwarantowanego lub 3. umożliwienie rozwoju ubezpieczeń dodatkowych w obszarze świadczeń zdrowotnych nie pokrywanych ze składki podstawowej. Wydaje się, że rozwiązanie pierwsze wszędzie jest politycznie trudne do przeprowadzenia, natomiast rozwiązanie drugie jest zwykle politycznie niemożliwe. Pozostaje więc trzecia możliwość, a więc rozwój dodatkowych ubezpieczeń komplementarnych, konkurujących świadczeniami zdrowotnymi, do których dostęp w ramach składki podstawowej w danym kraju jest ograniczony. top

Sesja 5. Rola HTA w tworzeniu polisy ubezpieczeniowej i koszyków ubezpieczeń dodatkowych

Ocena technologii medycznych odgrywa bardzo istotną rolę przy tworzeniu polis ubezpieczeń zdrowotnych, zarówno gdy w danym kraju występuje monopson płatnika w systemie zabezpieczeniowym, jak też w przypadku gry rynkowej instytucji ubezpieczeniowych. W pierwszym przypadku dla płatnika i polityków istotne jest utrzymanie dyscypliny finansowej, choć także, powinno być, zabezpieczenie dobrego dostępu do świadczeń zdrowotnych, najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, a więc świadczeń wysoce skutecznych i najbardziej opłacalnych z opcjonalnych. W przypadku gry rynkowej instytucji ubezpieczeń zdrowotnych, niezależnie od poziomu, na którym występuje, HTA dostarcza podstawowych informacji niezbędnych aktuariuszom do szacowania ryzyka poszczególnych polis. Bez informacji uzyskanych w wyniku oceny technologii medycznych bardzo trudno osiągnąć złoty środek, czyli odnieść sukces biznesowy tworząc jednocześnie atrakcyjną dla klientów ofertę. HTA jest podstawowym narzędziem wykorzystywanym na rzecz tworzenia koszyka podstawowego w krajach rozwiniętych, jednak rola raportów oceny technologii medycznych jest nawet większa, a proces oceny bardziej rygorystyczny, w przypadku tworzenia koszyka pozastandardowego czy negatywnego. Przykłady bolesnych lekcji wynikających z braku dokładnego uzasadnienia wykluczeń były już też przedstawiane na jednym z poprzednich Sympozjów stowarzyszenia CEESTAHC. W przypadku koszyka pozastandardowego, z którego korzystają dodatkowe ubezpieczenia komplementarne konkurujące świadczeniami zdrowotnymi, HTA ma kluczowe znaczenie, zarówno w odniesieniu do zasad i praktyki tworzenia tego koszyka, a w związku z tym atrakcyjności jego zawartości dla potencjalnych klientów, jak również przy samym tworzeniu polis. top

Sesja 6. Watch Health Care. Kolejka, jako technologia o udowodnionej szkodliwości

Fundacja Watch Health Care (WHC) została zarejestrowana w dniu 2 kwietnia 2010 r. w Krakowie. Misją Fundacji jest dostarczanie szerokiej, kompletnej, wiarygodnej i opartej na dowodach naukowych informacji na temat dysproporcji środków finansowych i zawartości koszyka oraz związanych z tym ograniczeń w dostępie do opieki zdrowotnej w Polsce. Informacja ta kierowana jest do: decydentów w ochronie zdrowia, osób chorych i zdrowych oraz instytucji ubezpieczeń dodatkowych. Zbierane informacje dotyczą ograniczeń dostępu do świadczeń tak, jak to odbiera pacjent, a więc ukazują często smutną rzeczywistość widzianą oczami chorego. Do najczęściej zgłaszanych rodzajów ograniczeń dostępu można zaliczyć: kolejki, limitowanie świadczeń przez ograniczenie wielkości kontraktu, zaniżona (błędna) wycena prowadząca do selekcji chorych, etapowość leczenia i różnego rodzaju przeszkody biurokratyczne, zawężone kryteria włączania do PT, współpłacenie, brak standardów postępowania i inne. Ograniczenia w dostępie do świadczeń z koszyka „gwarantowanego” są przedstawiane w formie rankingu. W tym obszarze głównym kryterium rankingującym jest opłacalność, czyli stosunek kosztu do uzyskiwanego efektu zdrowotnego. Dodatkowe kryteria rankingujące obejmują: wpływ na zdrowie publiczne, wpływ na zdrowie jednostki, efektywność/siłę interwencji, stopień uciążliwości ograniczenia dostępu, waga liczby zweryfikowanych świadczeniodawców i niepewność oszacowań opłacalności. Prezentowane są również świadczenia spoza koszyka gwarantowanego, czyli świadczenia, które dziś nie są finansowane w Polsce w ramach składki podstawowej. W tym obszarze głównym kryterium rankingującym jest przewaga w sile interwencji względem najskuteczniejszej opcji postępowania, czyli efektywność kliniczna. Do pozostałych kryteriów należą: wpływ na zdrowie publiczne, wpływ na zdrowie jednostki i niepewność oszacowań siły interwencji. top