Sympozjum przewodniczyli uznani na świecie eksperci, którzy wygłosili wykłady i prowadzili dyskusje w ramach 8 sesji tematycznych:

1. Rola Agencji HTA w systemie ochrony zdrowia
2. Zdrowie Publiczne
3. Ubezpieczenia a kształt koszyków świadczeń – część 1
4. Ubezpieczenia a kształt koszyków świadczeń – część 2
5. Rola pacjenta – jak ze sobą się komunikować
6. Wycena świadczeń i zarządzanie koszykiem
7. Reformy w systemach ochrony zdrowia
8. Rola badań nieeksperymentalnych w podejmowaniu decyzji w ochronie zdrowia

Przyjęta formuła Sympozjum zakładała dłuższy czas na dyskusję z wybitnymi ekspertami zagranicznymi, co umożliwiło uczestnikom skorzystanie z ich wiedzy w szerszym zakresie niż ma to zazwyczaj miejsce w ramach tego rodzaju spotkań.

Sesja 1. Rola Agencji HTA w systemie ochrony zdrowia

Podstawowym celem działania Agencji Oceny Technologii Medycznych jest pełnienie przez nią funkcji wartowniczej, polegającej na eliminacji o nieudowodnionej skuteczności lub nieopłacalnych świadczeń zdrowotnych z zakresu finansowanego ze środków publicznych. Ważna rola Agencji HTA w systemie wynika przed wszystkim z faktu, że stanowi ona administracyjne, względnie niezawodne narzędzie oceny dostarczające informacji o efektywności klinicznej oraz opłacalności, testów czy urządzeń diagnostycznych, wyrobów medycznych oraz metod, czy innych technologii medycznych (w tym programów zdrowotnych). Jej podstawową rolą jest, więc zapewnienie szeroko rozumianemu pacjentowi dostępu do rzetelnej i obiektywnej informacji o potencjalnie refundowanych produktach czy usługach. Agencja Oceny Technologii Medycznych winna się posługiwać, co stanowi jej niezaprzeczalny atut, obiektywnym aparatem naukowym, przez co jej opinie czy ekspertyzy mają walor badań naukowych w sensie, jaki to ujmują nauki ścisłe (powtarzalności, pewność oceniania za pomocą statystycznych narzędzi). Wysoka pewność opinii przygotowywanych przez Agencję HTA jest jednym z koronnych argumentów za jej powołaniem. Główną siłą Agencji jej niezależność od wpływów bieżącej polityki czy lobbingu przemysłu farmaceutycznego. Na tle wielu innych krajów zachodnich Polska nadal wypracowuje jasne i przejrzysty system „krytycznej oceny” jako element EBHC (Evidence Based Health Care). Jednocześnie w okresie przejrzystości i racjonalności w podejmowaniu decyzji refundacyjnych i cenowych, to z całą pewnością jest liderem w regionie Centralnej i Wschodniej Europy. Istotne jest patrzenie na rozwój polskich rozwiązań w perspektywie 10-12 lat i poprzez fakt przejścia całkowitej uznaniowości (bez uzasadnienia, analiz HTA, bez wypełniania przepisów Dyrektywy Transparentności). Obecnie rekomendacje AOTM (najczęściej spójne ze stanowiskami Rady Przejrzystości) są najczęściej brane pod uwagę w przypadku negocjacji przez Komisję Ekonomiczną. Badając system w Polsce nie tylko warto wiedzieć czym jest HTA, ale również jakie podstawy legły u podstaw dyskusji społecznych, co do kształtu agencji HTA w Polsce i sposobu podejmowania decyzji refundacyjnych czy cenowych – jakie wzorce ze świata brano pod uwagę, a jakie z pełną premedytacją odrzucono. Celem sesji było pokazanie modeli zarządzania Agencjami HTA na świecie i porównanie osiągnięć naszego regionu z zmianami jakie toczą się w Europie Zachodniej (Niemcy, Francja, Wielka Brytania, Australia). W ramach sesji zostały przedstawione wyniki porównania działania Agencji – ich zadań, typów rekomendacji oraz ewentualnie jaki jest ich wpływ na kształt koszyka, czyli bezpośrednie kształtowanie się koszyka świadczeń gwarantowanych. Zaprezentowane zostały rozwiązania (modele) agencji HTA funkcjonujące w różnych państwach świata, ze wskazaniem na pozytywy oraz minusy tego modelu. do góry

Sesja 2. Zdrowie Publiczne

W związku z zmianami w finansowania świadczeń zdrowotnych pojawia się dyskusja dotyczące szeroko pojętego kształtu systemu poprzez spojrzenie na kwestię profilaktyki pierwotnej szeroko pojętej (domena zdrowia publicznego), medycyny naprawczej (ostrej) oraz opieki długoterminowej. Oprócz narodowych programów (skrinnigi przesiewowe, kalendarze szczepień) od lat 70-tych wdrażane coraz liczniejsze programy edukacyjne, promocyjne dotyczące zdrowia populacji czy badania w celu prewencji chorób sercowo naczyniowych, czy innych chorób przewlekłych. W ramach tych programów oprócz szczegółowo opisanej metodyki coraz częściej rozważane są aspekty możliwości oceny skuteczności ich wdrażania – poprzez wpływ na śmiertelność, zapadalność, ocenę czynników ryzyka, itp. Domeną zdrowia publicznego jest skupienie się na „interwencji” w celu poprawy zdrowia, lecz nie na poprawie jednego tylko człowieka czy podejścia klinicznego. I tutaj konieczne jest zwrócenie uwagi na terminologię i definicje stosowanych znaczeń z zakresu HTA. Istnieje zasadnicza różnica pomiędzy uzyskiwanymi efektami u jednostki a efektami populacyjnymi w zdrowiu publicznym. Przyczyn jest kilka:

1. Po pierwsze – ocena programów jest trudniejsza niż pojedynczej technologii (leku, metody diagnostycznej itp.), gdyż najczęściej dotyczy kompleksowych i wielointerwencyjnych działań, w które są zaangażowane liczne instytucje (lekarze, szkoły, płatnicy, media oraz same społeczeństwo).
2. Po drugie ocena pierwszorzędowych punktów końcowych najczęściej nie jest możliwa lub wymagałaby bardzo długich i kosztownych metod zbierania danych. Konieczna jest ocena dużych populacji co także sprawa duże problemy organizacyjne.
3. Po trzecie programy zdrowia publicznego zahaczaj o kwestię środowiskowe, gospodarcze, socjalne i inne które same ze swojej istoty są związane z polityczną decyzją i najczęściej oporami grup interesów (vide kontrola reklamy wyrobów tytoniowych).
4. Po czwarte – wiele wdrożonych programów nie jest poddawanych ocenie, gdyż jest uważane za skuteczne lub z logicznego punktu widzenia oczywiste do stosowania.
5. Po piąte, zdrowie publiczne i ocena ich efektywności nie jest tak ciekawą i porywająca niż oceną pojedynczego leku czy nowego aparatu diagnostycznego niż wdrożenie programów zdrowia publicznego, które są o wiele rzadziej opisywane w prasie.

Z tego powodu kwestia rozwoju badań w obszarze zdrowia publicznego, wprowadzenie oceny tych programów pod względem poprawy zdrowia (nie poprawy działania systemu ochrony zdrowia) bez wypracowania strategii i decyzji politycznych, które pociągną za sobą wsparcie finansowe jest bardzo mało prawdopodobne. do góry

Sesja 3. i 4. Ubezpieczenia a kształt koszyków świadczeń

Sprawność systemu ochrony zdrowia w Polsce widziana jest przez pacjentów i media przez pryzmat opieki szpitalnej. Te sektor rynku zdrowia znajduje się (poza nielicznymi obszarami specjalistycznymi) w coraz trudniejszej sytuacji. Wzrost wydatków NFZ na opiekę w lecznictwie zamkniętym zupełnie nie nadąża za dynamicznym wzrostem kosztów szpitali. Ten wzrost kosztów jest związany z wieloma zjawiskami: silną presją płacową (zwłaszcza lekarzy), niedostosowaniem infrastruktury do lokalnych potrzeb zdrowotnych, mniej lub bardziej udanymi inwestycjami w infrastrukturę, a dodatkowo często złym zarządzaniem. Przychody, prawie wyłącznie pochodzące z kontraktów z NFZ, są niskie, a wyceny wielu procedur nietrafne. Ostatecznie w szpitalach kumulują się też negatywne efekty złej organizacji systemu – źle leczeni pacjenci prędzej czy później trafiają właśnie do lecznictwa zamkniętego. Nie dziwią więc: rosnąca obecność w mediach tematów związanych z leczeniem szpitalnym, wzrost krótkoterminowego zadłużenia szpitali, konflikty wokół nadwykonań, restrukturyzacja w kierunku procedur dobrze wycenianych, ale niekoniecznie potrzebnych. Diagnostyka i leczenie szpitalne są największą pozycją kosztową w budżecie płatnika publicznego w Polsce. Wydatki NFZ na ten cel to prawie 50% całości finansowania. Lecznictwo szpitalne opłacane prywatnie to finansowy margines tego sektora, skoncentrowany na procedurach o znaczącym popycie komercyjnym. Sektor finansowany publicznie z wielkimi oporami poddaje się restrukturyzacji i podnoszeniu efektywności. Na dodatek owo podnoszenie efektywności dotyczy krótkowzrocznie rozumianej efektywności ekonomicznej, bez oceny długofalowego wpływu na zdrowie populacji oraz kosztów, które trzeba będzie ponieść w przyszłości. Dotychczasowe, bardzo upolitycznione w dyskursie społecznym, próby reformy sektora leczenia szpitalnego były nieudane, połowiczne i niekonsekwentne. Sądzimy, że idea omnipotentnego Państwa, które planuje, organizuje, finansuje i leczy (nawet za pomocą prywatnych podmiotów) zupełnie się w Polsce nie sprawdza. Działanie systemu, pozornie efektywne (bo w porównaniu do krajów UE „kupujemy względnie dużo zdrowia” w stosunku do wydanych pieniędzy), jest coraz bardziej odległe od potrzeb i oczekiwań pacjentów. W obecnej konstrukcji systemu nie da się zbilansować potrzeb i możliwości. Równocześnie żadne radykalne działanie nie jest możliwe, ani nie byłoby skuteczne. Wydaje się potrzebujemy dobrze zaplanowanej ewolucji systemu w następujących kierunkach:

• wycofania się Państwa na pozycję regulatora, wprowadzenie silnego i kompetentnego nadzoru (egzekwującego również jakość), kształtowanie ram dla publicznych i prywatnych płatników;
• “wpuszczenie” w system pieniędzy wydawanych obecnie przez pacjentów w postaci opłat bezpośrednich – trzeba to zrobić na dużą skalę poprzez ubezpieczenia zdrowotne;
• dopuszczenia prywatnych podmiotów (nie tylko ubezpieczeń zdrowotnych) do zarządzania zakupem usług medycznych, a nie tylko do dostarczania tych usług;
• budowa opartych o EBM i HTA kompetencji w długofalowym zarządzaniu zdrowiem.

Reforma tego typu przeprowadzona z sukcesem w Holandii (choć w odmiennych warunkach systemowych) trwała ponad 20 lat. Dalsze zarządzanie budżetem NFZ w perspektywie 1-2 lat doprowadzi nas do licznych kryzysów społecznych i politycznych związanych ze zdrowiem, narastania nierówności w dostępie do leczenia, a w konsekwencji do pogarszania się zdrowia społeczeństwa. do góry

Sesja 5. Rola pacjenta – jak ze sobą się komunikować

Ocena technologii medycznych (health technology assessment – HTA) jest multidyscyplinarnym procesem mającym na celu dostarczenie informacji niezbędnych do podejmowania decyzji w zakresie polityki zdrowotnej, dlatego wydaje się być oczywistym, że pacjenci powinni być zaangażowani w jego przebieg. Mogą oni dostarczyć nowy punkt widzenia i tym samym wzbogacić inne dziedziny HTA. Dla politycznej legitymizacji decydenci kształtujący politykę zdrowotną powinni konsultować się z ogółem społeczeństwa, aby pokazać że ich głos jest słyszalny. Pomimo pozornie jasnego zaproszenia do partycypacji w HTA, pacjenci często są wyłączani z procesu, ponieważ uważa się że ich głos jest niepotwierdzony lub skażony wpływem przemysłu farmaceutycznego. Jednakże perspektywa pacjentów, sposób w jaki postrzegają oni życie z chorobą i efekty zdrowotne leczenia, może mieć duże znaczenie dla właściwej oceny technologii medycznej. Ich opinia na temat punktów końcowych leczenia,które de facto są najważniejsze, często różni się od opinii lekarzy i ciał nadzorujących. Pacjenci mogą pomóc w ocenie znaczenia efektu zdrowotnego dla jednostki (pacjenta) oraz wskazać to co mało dla nich największe znaczenie podczas trwania leczenia. Badanie obserwacyjne dotyczące zaangażowania konsumentów w HTA przeprowadzone w 2010 roku przez INAHTA Międzynarodową sieć Agencji HTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) wykazało, że spośród 33 agencji HTA biorących udział w badaniu, tylko 52% angażowało konsumentów (pacjentów lub obywateli) w procesie oceny technologii medycznych. Chęć włączenia pacjentów w przyszłości zadeklarowało 81% agencji. Jakie są więc mechanizmy partycypacji pacjentów w HTA? Wyróżnić można dwa podejścia. Po pierwsze, pacjenci mogą zostać włączeni w proces HTA poprzez pomoc w określeniu zakresu badania, poprzez konsultowanie projektów raportów, opracowywanie kart pacjentów itp. Następnie dane dotyczące postrzegania choroby przez pacjenta i jego podejścia do nowych form leczenia można uzyskać za pomocą formalnych badań społecznych lub za pośrednictwem pisemnych informacji dotyczących pacjentów dostarczonych przez organizacje pacjenckie. Perspektywa pacjenta może zostać poznana także poprzez bezpośrednie wystąpienie chorego i przedstawienie swoich doświadczeń zespołowi ekspertów dokonujących oceny technologii medycznej. Procesy polegające na włączaniu pacjentów w HTA są w fazie rozwoju. Jednak pozostaje jeszcze wiele do zrobienia, aby zapewnić, że wkład pacjenta jest zoptymalizowany, tak ze jego opinia może stanowić dla HTA największą wartość dodaną. do góry

Sesja 6. Wycena świadczeń i zarządzanie koszykiem

Wycena świadczeń zdrowotnych, procedur, kategorii w JGP (diagnosis related groups, DRGs; health related groups, HRGs) czy wszelkich innych elementów, za które płaci ubezpieczyciel, ma zasadnicze znaczenie dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia z perspektywy chorego. Jeśli jednak chodzi o perspektywę płatnika, to wycena może mieć podstawowe znaczenie, w przypadku realnej konkurencji albo niewielkie znaczenie, w przypadku istnienia monopsonu. W Polsce nie ma i nigdy nie było konkurencji po stronie płatnika. Dziś funkcjonuje narodowy monopsonista – NFZ, kiedyś natomiast regionalni monopsoniści pod nazwą Kas Chorych. Monopsonista nie ma praktycznie żadnych (poza politycznymi) zachęt i motywacji do dbałości o jakość (w tym efektywność kosztową), o dostępność do świadczeń, o zdrowotność społeczeństwa, czy ubezpieczonych ani o kondycję świadczeniodawców. Musi dbać jedynie o zachowanie dyscypliny budżetowej i zmieszczenie wydatków w planie finansowym. NFZ zachowuje się w tej specyficznej logice prawidłowo, na woluntarystycznych i niejasnych zasadach wprowadzając limity czy ograniczając kontrakty ze świadczeniodawcami. Dodatkowo na rynek wciąż wchodzą nowe technologie medyczne, a koszyk gwarantowany powiększa się niewspółmiernie szybko w stosunku do wzrostu środków finansowych ze składki podstawowej. Prowadzi to do następujących efektów:

• nie należy mówić o finansowaniu świadczeń (poza lekami na wykazach refundacyjnych), ale raczej o finansowaniu świadczeniodawców, które odbywa się na zasadach zbliżonych do podziału środków w oparciu o budżety historyczne, podobnie jak w czasach socjalizmu;
• nie ma konkurencji świadczeniodawców o pacjenta i pieniądze, które miały za nim iść, ale jest konkurencja o wielkość kontraktu i wysokość limitu, która na niejasnych zasadach odbywa się w relacji świadczeniodawca – monopsonista NFZ;
• wycena niektórych świadczeń jest zaniżona, a niektórych zawyżona, ze wszystkimi tego negatywnymi konsekwencjami dla chorych i świadczeniodawców;
• skala marnotrawstwa i nadużyć jest ogromna, przy minimalnych możliwościach kontroli i niewielkim zainteresowaniu likwidacją patologii.

Generalnie system nie spełnia swojej podstawowej roli i jest w coraz większym stopniu niewydolny. Mogą o tym świadczyć zwiększające się ograniczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz wzrastająca pula środków finansowych poza systemem publicznym. W przypadku istnienia monopsonu płatnika wycena odgrywa drugorzędną rolę, a płatnik nie wykorzystuje możliwości aktywnego kreowania podaży względem świadczeń znajdujących się w koszyku gwarantowanym, które można określić jako podstawowe, wysoce skuteczne i bardzo opłacalne. W przypadku nałożonych limitów i sztywnego kontraktowania płatnik nie boi się przekroczenia dyscypliny finansowej z powodu nowych technologii wchodzących do koszyka. Skutki takich działań przerzucone zostają na świadczeniodawców, którzy muszą się zadłużać oraz co gorsza na chorych, którzy coraz boleśniej doświadczają ograniczeń dostępu do świadczeń zdrowotnych i muszą coraz więcej płacić za pomoc medyczną z własnej kieszeni. Rola wyceny świadczeń zdrowotnych z koszyka zasadniczo rośnie w przypadku:

• wprowadzenia realnej konkurencji na poziomie płatników;
• zniesienia limitów;
• wprowadzenia finansowania fee-for-service w zakresie świadczeń częściowo gwarantowanych z istotnym wartościowo współpłaceniem.

Jeśli zachodzą powyższe, to wycena staje się zasadniczą kwestią i mechanizmem regulacyjnym całego systemu, który przenika przez wszystkie „kręgi” czy obszary ubezpieczeń zdrowotnych. Pierwsze dwa punkty powyżej nie wymagają komentarza. Pewne implikacje rodzi wprowadzenie trzech kategorii świadczeń:

1. gwarantowanych – świadczenia realnie gwarantowane, a więc finansowane w 100% ze środków gromadzonych z podstawowej składki zdrowotnej, do których nie występują ograniczenia dostępu; bez względu na to czy istnieje jeden płatnik czy wielu płatników oraz bez względu na sposób finansowania tych świadczeń (wszystkie sposoby są możliwe);
2. częściowo gwarantowanych – istotne są w tym przypadku: wartość współpłacenia (opłata powyżej pewnej minimalnej kwoty, która realnie zapobiega nadużyciom i marnotrawstwu; nie może to być kwota symboliczna) oraz stopień współpłacenia, teoretycznie w granicach między 1% i 99% kosztu ich wykonania (występuje możliwość objęcia współpłacenia ubezpieczeniem komplementarnym);
3. poza koszykiem gwarantowanym – świadczenia niemożliwe do uzyskania w ramach środków ubezpieczenia podstawowego (występuje możliwość objęcia ich przez ubezpieczenia komplementarne konkurujące świadczeniami spoza koszyka).

W przypadku wprowadzenia podziału świadczeń do trzech ww. kategorii, wycena zacznie odgrywać najważniejszą, zasadniczą rolę w regulacji całego systemu ochrony zdrowia. Świadczenia „realnie” gwarantowane muszą być wycenione powyżej kosztów wytworzenia, tak żeby zapewnić odpowiednio wysoką podaż tych świadczeń w systemie. Powinny to być świadczenia podstawowe, wysoce skuteczne, o najlepszym stosunku kosztu do efektu z opcjonalnych sposobów postępowania. Im większe braki kadrowe, lokalowe, sprzętowe lub inne, stojące na przeszkodzie zapewnieniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa polskiego w zakresie świadczeń gwarantowanych, tym większa powinna być umowna nadwyżka nad kosztami ich wykonania (nadwyżka wyceny, przeszacowanie wyceny). Sytuacja powinna być dynamiczna, a agencja taryf powinna zmieniać nadwyżkę wyceny w zależności od dostosowania i reakcji rynku na potrzeby zdrowotne, utrzymując ją jednak na różnym poziomie, tak długo, jak długo świadczenie pozostanie gwarantowanym. W przypadku świadczeń częściowo gwarantowanych rola agencji taryf będzie równie istotna. Konieczne będzie ustalanie wysokości współpłacenia w przypadku limitu ceny oraz ustalanie cen świadczeń, procedur lub kategorii, a więc tym samym kwot jakie ponosić będzie płatnik, niezależnie od sposobu płacenia za świadczenia. Wydaje się, że agencja taryf powinna pełnić taką samą rolę, jak agencja cen (Komisja Ekonomiczna) w przypadku leków ujmowanych na wykazach refundacyjnych i w programach terapeutycznych, czyli powinna podjąć zadania negocjacji cen w przypadku technologii nielekowych oraz niektórych procedur z wykorzystaniem leków, zarówno ze świadczeniodawcami i grupami zawodowymi, jak też w adekwatnych sytuacjach z producentami. Poza przydziałem świadczeń do poszczególnych kategorii lub części koszyka (de facto można w tym przypadku mówić o różnych koszykach) istotne jest prowadzenie aktywnej wyceny, gdyż to od niej zależeć będzie podaż świadczeń, a w związku z tym zapewnienie realizacji potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych na odpowiednim poziomie. Podejmowanie decyzji refundacyjnych (o włączeniu do danej części koszyka) i cenowych (negocjacje i ustalanie cen urzędowych oraz ew. poziomów współpłacenia), to najważniejsze mechanizmy regulacyjne systemu ochrony zdrowia. (Powyższy tekst pochodzi z książki Ubezpieczenia zdrowotne a koszyki świadczeń, CEESTAHC 2011) do góry

Sesja 7. Reformy w systemach ochrony zdrowia

W całej Europie coraz wyraźniej zarysowuje się presja rosnących kosztów stale rozwijanych zasobów na mechanizmy finansowania systemów ochrony zdrowia. Wynika to z dobrze znanych czynników, włączając w to starzenie się społeczeństwa, ciągłe pojawianie się nowych, wysokiej klasy technologii i wzrost oczekiwań pacjentów. Proces ten pogarsza się ze względu na obecną sytuację gospodarczą Europy. Prowadzi to do wielu reform, między innymi w zakresie obniżenia cen leków generyczych, jak również potencjalnie cen referencyjnych w klasie. Postępuje również praca nad reformami w celu dokonania aktywnego przeglądu zwrotu kosztów i finansowania nowych leków. Staje się to coraz bardziej istotne ze względu na rozwój znacznej liczby nowych leków biologicznych i ich przewidywanych cen. W związku z tym, sesja oparta była na dwóch tematach:

• Temat A – postępujące działania w zakresie ustanawianych leków, ich wpływ i przyszły kierunek.
• Temat B – ciągły rozwój nowych leków. Obejmuje on zwiększoną obserwację pacjenta w rejestrach.

do góry

Sesja 8. Rola badań nieeksperymentalnych w podejmowaniu decyzji w ochronie zdrowia

Badanie nieeksperymentalne, czyli badania w których nie wykorzystuje się metod randomizacji lub pseudorandomizacji, to głównie badania obserwacyjne prowadzone po rejestracji i dopuszczeniu leków do obrotu. Takie badania często umożliwiają ocenę skuteczności i bezpieczeństwa leczenia z udziałem dużej grupy chorych, istotnie wzbogacając wiedzę zgromadzoną w okresie poprzedzającym rejestrację leku. Jednak z uwagi na brak randomizacji i możliwy błąd selekcji, analiza danych zgromadzonych w trakcie tych badań wymaga uwzględnienia specyfiki ich planowania i przeprowadzenia. W trakcie sesji zostanie omówiona rola i znaczenie badań nieeksperymentalnych w obecnej praktyce klinicznej oraz podejmowaniu decyzji refundacyjnych. Przedstawione zostaną aktualnie stosowane metody statystyczne w analizie danych nierandomizowanych oraz podstawowe problemy z wyciąganiem wniosków o charakterze przyczynowo-skutkowym na podstawie danych nieeksperymentalnych. Omówione zostaną, na poziomie intuicji raczej niż szczegółów technicznych, metody i zagrożenia związane z próbami takiego wnioskowania, także w oparciu o studium przypadku – przykładową analizę danych obserwacyjnych. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) i astma należą do chorób przewlekłych, cywilizacyjnych, a decyzje o włączeniu leczenia są podejmowane na całe lata. Praktyka kliniczna pokazuje, że rola badań IV fazy (postmarketingowa) ma istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, determinuje współpracę pacjenta z lekarzem, a także ma znaczenie w monitorowaniu bezpieczeństwa terapii. W prezentacji pokazane zostaną badania IV fazy, przeprowadzone u chorych na astmę i POChP. do góry